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退保潮还在继续？医保资质准入收紧、淘汰加速。
至少上千家定点机构退出医保，医保定点机构准入门槛抬升
今年以来，至少上千家定点医药机构解除医保协议，或主动退出或被动出局，其中仅内蒙古呼和浩特市不到半年解除协议的定点医药机构就超过700家，内蒙古赤峰市解除医保协议的定点医药机构超过1000家，其中医疗机构近3成。
2023年下半年开始的“退保潮”延续到了2025年，且数量有增长态势。
医保定点资质大洗牌的同时，准入也在收紧，叠加医保基金监管全面从严的大背景，医保资质淘汰赛可能更加残酷。此外，迫于自身经营和医保监管压力主动退出的民营医疗机构（以中小民营医疗机构为主）也不在少数。
依据2021年2月1日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2024年底，跨省联网定点医药机构64.40万家，其中跨省联网定点医疗机构23.03万家，跨省联网定点零售药店41.37万家，仅看定点零售药店的数据就比十年前翻了一倍——2014年底，全国医保定点零售药店数量不过19.4万家。
自国家医保局成立以来，医保基金年度支出从2018年的1.70万亿增长到了2024年的2.97万亿，7年医保基金累计支出16.48万亿，年均增速高达11%。
医保定点机构基数足够大之后势必进入动态调整、均衡分布的全新阶段。
6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》直指，当前存在医保定点资源配置不均衡、管理能力和手段相对滞后、协议管理不够规范等问题。
就在不久前，安徽省合肥市医保局发布《关于加强医保定点医药机构准入管理有关事项的通知》指出，截至2025年4月，合肥全市定点零售药店已达3215家，资源总体过剩且布局失衡。
医保定点资源总体过剩、布局失衡的问题不仅仅存在于安徽合肥。
基于此，国家医保局要求，合理确定定点医疗机构资源配置，严格定点医疗机构入口管理，确保医保基金安全可持续。
国家医保局提出，对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，相关分析指出这也可以理解为新进入的定点医疗机构将面临长达半年的考核周期。医保准入并非一劳永逸。
2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议已经明确要求，2025年加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。
事实上，全国多省市已经开始加强医保定点资源分布规范。据赛柏蓝不完全统计，今年以来，包括山东菏泽、福建宁德、山东临沂、湖北黄冈、湖北荆门、湖北荆州、湖北咸宁、湖北随州、湖北宜昌等均发布公告暂停零售药店申请定点协议。
省级层面，4月18日，吉林省发布《关于暂停受理省直新增医保定点及新增定点其他服务的公告》称，即日起，暂停受理新增医保定点以及新增定点其他服务业务（列入政府重点建设安排的项目除外）。
湖南2月11日发布的《关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》规定，资源相对过剩地区、职工医保基金当期亏损地区不得新增定点药店。
江苏省苏州市在2025年发布的《医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025-2027）》中提出，住院定点医疗机构床位总量将按照每千常住人口7.6张的比例来确定，且低于78%床位使用率的区域原则上不再新增医保住院床位。
医保定点机构告别盲目数量扩长时代。
医药行业进入洗牌深水区，监管趋紧之下劣币出局
《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，比例高达56.23%，欺诈骗保、医保违规的严峻形势可见一斑。
国家医保局在“《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》政策解读”部分就指出，部分医保定点医疗机构虚假诊疗服务、伪造医学文书等行为高发频发。
在《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的基础上，国家医保局进一步细化定点医疗机构申报条件。
使用药品耗材追溯码、针对医保相关医师、药师等开展“驾照式”记分、全国医疗服务价格调整、医保支付方式改革、线上采购药品耗材的监管要求被整合进了定点医疗机构的管理中。
国家医保局要求，申报定点资质的医疗机构按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”，根据国家医保局的要求，7月1日起全国定点医药机构在销售医保药品时，必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息，执行“应采尽采、依码结算、依码支付”。
同时，非公立医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平；积极配合医保部门推进按病种付费等多元复合医保支付方式；通过省级医药集中采购平台统一采购所需药品和医用耗材，并按不超过平台挂网价销售药品和医用耗材；对相关人员采取“驾照式”记分。
国家医保局进一步强调，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议。
自2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条则要求，定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对定点医疗机构也提出了一系列的管理规范。
无论是统一的医疗服务、药品耗材价格要求，还是高频的监管压力，都使得民营医疗机构在保持医保定点资质时面临更大的成本控制压力与创收挑战，医保定点资质的动态调整背后是医保基金价值付费的行业导向，未来医保定点资格将向“高质量、低成本、强合规”的机构集中，而依靠医保基金不合理不合规使用存活的定点医药机构将被逐渐清退，行业洗牌进入深水区。
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